6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 14 üncü maddesi uyarınca;
* İşverenler iş kazalarını kazadan sonraki üç iş günü içinde Sosyal Güvenlik Kurumu'na bildirir.
* İşverenler, sağlık hizmeti sunucuları veya işyeri hekimi tarafından kendisine bildirilen meslek hastalıklarını, öğrendiği tarihten itibaren üç iş günü içinde Sosyal Güvenlik Kurumu'na bildirir.
* Sağlık hizmeti sunucuları kendilerine intikal eden iş kazalarını, yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları ise meslek hastalığı tanısı koydukları vakaları en geç on gün içinde Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirir.
İŞYERİ KAZA VE MESLEK
HASTALIĞI BİLDİRİM FORMU
Düzenlenme
tarihi...........................
|
1
|
İşyerinin
|
Bölge Müdürlüğü Sicil
No :
|
|
Unvanı :
|
|
Adresi :
|
|
İşçi Sayısı : Erkek Kadın Çocuk Eski
Hük. Özürlü Stajyer
|
|
2
|
Kaza
Tarihi : ................. Kaza
Gününde İşbaşı Saati : ...............
Kazanın olduğu saat : ................
|
|
Kazanın Meydana Geldiği
Bölüm :
|
|
Kazada Yaralanan Uzuv –
Yaralanma Şekli :
|
|
3
|
İşçinin 1. derece yakınının
Adı Soyadı
Açık adresi :
|
|
4
|
Meslek Hastalığı Tanısı
veya
Şüphesi Tarihi :
|
|
Meslek Hastalığı Tanısı
veya
Şüphesi İle Sevk edilenin
Çalıştığı Bölüm / İş :
|
|
Meslek Hastalığı Tanısı
veya
Şüphesinin Türü :
|
|
Meslek Hastalığının
Saptanma Şekli:
  Periyodik Üst Kurum Meslek Hast. Diğer
Muayene ile Sevki ile Hastanesinde
|
|
5
|
Kazazede veya Kazazedelerin / Meslek
Hastalığı Tanısı veya Şüphesi İle
Hastaneye Sevk edilenin
|
Adı Soyadı :
|
|
Cinsiyeti : E K
|
|
Sigorta Sicil No :
|
|
Yaşı :
|
|
İşe Giriş Tarihi :
|
|
Esas İşi (Mesleği) :
|
|
Medeni Hali : Evli Bekar Dul
|
|
Öğrenim Durumu :
 İlköğretim Ort.öğr. Y. Okul Üniversite Y. Lisans Doktora
|
|
Kaza Anında Yaptığı İş :
|
|
6
|
Kaza sonucu ölü yaralı
sayısı : Ölü
Yaralı Kaybı Yaralı
|
 Kaza
sonucu yaralanan işçilerden
3
günden fazla
İstirahat alanların
sayısı : 1.Gün 2.Gün 3. Gün veya
açık istirahat
|
  Kazayı
Gören
: Var Yok
Şahitlerin Adı Soyadı :
Şahitlerin Adresi :
Şahitlerin İmzası :
|
Kazanın
Sebebi ve Oluş Şekli (Açıklayınız) :
|
7
İşveren veya Vekilinin
Adı ve Soyadı
İmzası
|
|
|
|
|
|
Not: 1- İşverenler işyerinde meydana gelen iş kazasını ve
tespit edilecek meslek hastalığını en geç iki iş günü içinde yazı ile ilgili
Bölge Müdürlüğüne bildirmek zorundadır. (4857 sayılı İş Kanunu md. 77) Bu
bildirimi zamanında yapmayan işverenlere aynı kanunun 105 inci Maddesi uyarınca
idari para cezası uygulanır.
2- 1, 3, 5 ve 7. inci bölümler hem kaza, hem de meslek
hastalığı bildirimi durumunda,
2 ve 6. ıncı bölümler sadece kaza bildirimi durumunda,
4. üncü bölüm ise sadece meslek hastalığı bildirimi
durumunda,
doldurulacaktır. (Formun ön yüzü yetmediği takdirde
arka yüzü kullanılabilir.)
